【肺栓塞是什么 认识症状、诊断与预防要点】肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE） 是指来自静脉系统（最常见于下肢深静脉）或右心的血栓，随血流堵塞肺动脉主干或分支，导致肺循环障碍、呼吸功能及血流动力学异常的临床急症。该病发病率高、误诊率高、病死率高，是继心肌梗死、脑卒中之后的第三大心血管死亡原因。早期识别、规范抗凝或溶栓治疗可显著改善预后。
病因与危险因素
- 血栓来源：90%以上的肺栓塞源于下肢深静脉血栓（DVT），盆腔静脉、上肢静脉及右心房血栓亦可引起。
- 危险因素：包括长期卧床、手术（特别是骨科及腹部大手术）、恶性肿瘤、妊娠/产后、口服避孕药或激素替代治疗、肥胖、高龄、遗传性血栓前状态（如抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏、因子V Leiden突变）等。
典型症状
- 呼吸困难：突然发作的呼吸急促，活动后加重，严重时静息时亦感窒息。
- 胸痛：常为胸膜炎性胸痛（吸气时加重），也可表现为心绞痛样压榨痛（提示中央型PE）。
- 咯血：多为少量血丝痰。
- 其他：晕厥或休克（提示大面积PE）、心动过速、低氧血症、焦虑不安等。
诊断方法
- 临床评估：使用Wells评分或Geneva评分进行可能性分层。
- 实验室检查：D-二聚体（高敏感但低特异，阴性可排除）、心肌标志物（如TnI/TnT升高提示右心损伤）、BNP/NT-proBNP（评估右心负荷）。
- 影像学：CT肺动脉造影（CTPA）为金标准，可显示血栓直接征象；肺通气/灌注显像（V/Q scan）适用于CTPA禁忌者；超声心动图可评估右心功能及排除其他病因。
治疗原则
- 抗凝治疗：低分子肝素或磺达肝癸钠急性期使用，后续过渡到口服抗凝药（如华法林、利伐沙班、阿哌沙班）。疗程至少3～6个月，复发性或高危因素持续者需终身抗凝。
- 溶栓治疗：适用于高风险（伴有血流动力学不稳定）的大面积PE，常用阿替普酶。
- 介入或手术：导管碎栓/抽栓、外科血栓切除术用于溶栓禁忌或失败者。
- 下腔静脉滤器：仅用于抗凝绝对禁忌或充分抗凝下仍复发的PE患者。
预防
- 基础预防：术后早期活动、充足饮水、使用间歇充气加压装置。
- 药物预防：高风险患者（如骨科大手术、恶性肿瘤）使用低分子肝素或口服抗凝药。
【常见问题】
问题1：肺栓塞的典型“三联征”是什么？
回答1：呼吸困难、胸痛、咯血被称为肺栓塞的“三联征”，但实际临床中同时出现者不足20%。更常见的是不明原因呼吸困难伴心动过速、低氧血症，需高度警惕。
问题2：如何区分肺栓塞与急性心肌梗死？
回答2：两者均可表现为胸痛、呼吸困难，但肺栓塞的胸痛多为胸膜炎性（吸气加重），常伴咯血、晕厥；心肌梗死的心电图有ST段动态演变，心肌标志物（TnI）显著升高，而肺栓塞的TnI升高幅度相对较小且多伴右心负荷过重表现。CTPA可明确鉴别。
问题3：D-二聚体正常能否排除肺栓塞？
回答3：对于临床低中度可能性的患者，D-二聚体正常（<0.5 mg/L FEU）基本可排除急性肺栓塞（阴性预测值>99%）。但临床高度怀疑或高危患者，即使D-二聚体正常也需进一步行CTPA。
问题4：肺栓塞患者需要终身抗凝吗？
回答4：不一定。对于由明确可逆诱因（如手术、骨折、长期旅行）引起的首发PE，抗凝治疗3～6个月即可。无明确诱因或复发性PE、合并活动性肿瘤、遗传性易栓症者则建议长期甚至终身抗凝。
问题5：哪些人是肺栓塞的高危人群？
回答5：超过60岁、近期大手术或骨折（尤其髋/膝关节置换）、恶性肿瘤（尤其胰腺癌、肺癌、胃癌）、肥胖（BMI>30）、妊娠和产后6周、口服避孕药或激素替代治疗、既往有血栓病史或家族史。
【参考文献】
2、[2024-03-15] 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2024版） 中华医学会呼吸病学分会
3、[2023-11-01] Pulmonary Embolism: Diagnosis and TreatmentNew England Journal of Medicine
5、[2023-05-10] D-Dimer Testing in Venous ThromboembolismClinical Chemistry
