简单高血压门诊病历范文
患者基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：58岁
职业：退休教师
就诊日期：2023年10月15日
主诉
头晕、头痛反复发作半年余。
现病史
患者自述半年前开始出现头晕、头痛症状，无明显诱因，休息后可缓解。近期症状加重，伴有轻微胸闷感。既往有高血压病史10年，长期服用降压药物，但未定期监测血压。近一周内未规律服药。
既往史
高血压病史10年，否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。无手术史及过敏史。
家族史
父亲患高血压，母亲健在，无特殊病史。
体格检查
体温：36.5℃
脉搏：78次/分
呼吸：18次/分
血压：165/98 mmHg
体重：75 kg
身高：170 cm
BMI：25.9（超重）
专科检查
心电图：窦性心动过速
眼底检查：视网膜动脉硬化
初步诊断
1. 高血压病（2级，高危）
2. 动脉硬化
治疗方案
1. 药物治疗：继续服用厄贝沙坦片150 mg qd，必要时加用氨氯地平片5 mg qd。
2. 生活方式干预：低盐饮食，控制体重，戒烟限酒，适量运动。
3. 定期监测血压，每两周复查一次。
随访计划
下次复诊时间：2023年10月29日
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